在本次高峰论坛上，《肿瘤瞭望》特别邀请到久负盛名临床试验协作组美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）主席，顶级肿瘤学杂志JCO编委，德雷塞尔大学医学院肿瘤科主任Norman Wolmark教授接受采访，Wolmark教授回顾了2017ASCO年会上几个重要的乳腺癌临床研究，并分享了NSABP在（新）辅助治疗方面的最新探索。

 

 

2017 ASCO年会上报道了一些新药治疗乳腺癌的临床研究，其中OlympiAD试验首次证实PARP抑制剂奥拉帕利能够改善携带BRCA胚系突变晚期乳腺癌患者的无进展生存。同样是PARP抑制剂，由NSABP参与的BrighTNess研究将Veliparib应用于三阴性乳腺癌的新辅助治疗。遗憾的是，在紫杉醇序贯AC基础上，增加卡铂能明显改善患者pCR，而继续增加Veliparib则未能发挥增加疗效的作用（病理完全缓解率无提升）。

 

OlympiAD研究和BrighTNess研究“同药”不同“命”的结果背后其实还隐藏着人群差异，前者针对的是胚系BRCA突变乳腺癌，而后者包括了全部三阴性患者。当然，也不能排除Veliparib不是非常有效的PARP抑制剂这种可能。PARP抑制剂或许仅限于胚系BRCA突变乳腺癌才能获益，随着时间的推移，我们还会从这项研究中得到更多数据。

 

今年ASCO上另一个吸引我的是免疫检查点抑制剂治疗乳腺癌的临床研究，特别是针对三阴性乳腺癌的研究。动态随机临床试验I-SPY2在新辅助治疗阶段将Pembrolizumab联合紫杉醇和单药紫杉醇（均序贯AC方案）进行对比。有意思的是免疫治疗联合化疗使患者的病理完全缓解率大幅增加：三阴性乳腺癌患者获益尤为明显，ER阳性患者也有不俗的改善。

 

这些研究为NSABP进一步改善乳腺癌患者生存提供了合理的思路，我在本次高峰论坛上展示了我们下一步临床试验计划，准备将PARP抑制剂和PD-L1抑制剂Atezolizumab联合应用治疗三阴性乳腺癌。虽然还没有确定是否加入卡铂，但方案大致为AC-T/卡铂± Atezolizumab。结合ASCO上PARP抑制剂和免疫治疗的进展，我想是支持我们临床试验方案的。

 

另外，在HER2和雌激素受体通路双重阻断的治疗模式基础上也可以加入免疫检查点抑制剂，我们正在考虑开展一项Ⅱ期试验将PD-1抑制剂Pembrolizumab置于其中。所以，我认为来自ASCO的数据与NSABP的新临床试验在治疗思路上是一脉相承的。

 

 

在乳腺癌治疗方面，NSABP的研究和探索有很多。其中一个方向是给侵入性手术做“减法”，比如在新辅助治疗中，利用三种影像检查技术结合粗针穿刺活检，尽量减少不必要的乳房手术。

 

在新辅助治疗环节，我们已经可以达到病理完全缓解的目标，尤其是HER2阳性患者或三阴性乳腺癌。如果肿瘤病灶达到病理完全缓解，而淋巴结仅达到70%，后续是否需要乳房切除？为了解答这一问题，我们花了很长时间说服美国国家癌症研究所（NCI）开展了一项前导性研究，采用三种影像学检查（Tomo 乳房X线摄片、超声和MRI）联合穿刺活检，如果所有结果都是阴性（没有残留肿瘤），下一步切除肿瘤（135例），以判断术前检查的敏感性和特异性。如果这项研究达到预先设定的结局，后续就有理由开展正式的随机对照试验。虽然我们想尽快开始，但条件尚不允许。

 

NSABP正在探索的另一个领域是CDK4/6抑制剂，现在已经有了Palbociclib，Rribociclib。而我们将Abemaciclib应用于大样本的辅助治疗研究，该药可能是迄今最有效的CDK4/6抑制剂之一。Abemaciclib将分别与他莫昔芬和芳香酶抑制剂联合使用，治疗绝经前和绝经后乳腺癌。我也希望在新辅助条件下使用CDK4/6抑制剂，看看能不能改善ER阳性乳腺癌患者的病理完全缓解。总之，CDK4/6抑制剂是NSABP探索进程中不可或缺的一部分。

 

第三个令人兴奋的方面是免疫检查点抑制剂，包括前面谈到的Atezolizumab和Pembrolizumab，我们还开展了一项抗HER2治疗联合免疫治疗的临床试验。由于新型生物制剂和靶向药物不断被引入辅助、新辅助以及晚期解救治疗当中，乳腺癌的整体诊疗水平正在迅速提高。