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[2017CSCO-BC]王晓稼教授:CSCO乳腺癌指南术后辅助化疗要点解读
作者:王晓稼 时间:2017/4/11 17:00:32 点击:34102 关键字:CSCO乳腺癌指南 

  乳腺癌术后辅助化疗已成为早期乳腺癌综合治疗中不可缺少的重要部分。近30余年来,上百项前瞻性随机对照临床试验证实,辅助化疗可以显著降低乳腺癌术后复发率和死亡率。

 

  目前,临床医生选择辅助化疗方案主要基于大规模随机对照临床试验(RCT)所得出的结果。通过这些临床研究的荟萃分析,也可以看到不同的化疗药物组合,或改变化疗方案、给药剂量、间隔周期等均会对乳腺癌治疗效果产生影响,且毒副反应也存在差异。

 

  临床实践中,面对具体的一个乳腺癌患者以及数十种不同的辅助治疗方案,如何做到规范化和个体化,仍是临床医生不断探索的课题。

 

  近年来,乳腺癌术后辅助治疗的国际、国内指南更侧重于个体化,即简化传统化疗,突

 

  出分子分型指导下的分类治疗,将化疗方案分为优先和次选。本次 CSCO 乳腺癌指南的证据均为CSCO证据级别2A类及以上,充分结合分子分型、临床病理分期(高危与低危)和患者特征或意愿,制定个体化方案。力求简明扼要、全面准确、易懂易记。

 

  个体化辅助治疗

 

  乳腺癌术后辅助化疗的临床与相关研究有40年多年的历程,经验证的化疗方案举不胜举并且不断演变。由于乳腺癌存在不同分子亚型,异质性较强,如何个体化治疗就显得十分重要。

 

  CSCO乳腺癌指南根据基本的疾病分型如HER2阳性、HER2阴性、激素受体阳性等分章节阐述。对于HER2阳性患者,指南突出提前应用抗HER2靶向治疗,弱化化疗,即首选AC序贯紫杉类联合曲妥珠单抗方案,避免密度化疗为基础的靶向联合方案以及TAC方案序贯曲妥珠单抗等高强度化疗方案。

 

  对于肿瘤分期较早的患者,指南推荐6个周期TCH或者4个周期TC同时联合曲妥珠单抗1年方案。对于小肿瘤或者老年患者,推荐每周紫杉醇12次联合曲妥珠单抗的方案。而对于肿瘤微浸润的HER2阳性患者,与其他亚型乳腺癌患者一样,因为缺少辅助治疗获益证据,靶向治疗不在辅助治疗讨论范畴。

 

  HER2阴性乳腺癌

 

  对于HER2阴性乳腺癌患者,在选择术后辅助化疗选择时,指南将高危复发风险确定为以下特征:

  (1)淋巴结转移数目4枚及以上;

  (2)淋巴结转移数目1~3枚,但是伴有其他高复发风险特征;

  (3)三阴性乳腺癌。

 

  这类患者辅助化疗的基本方案是AC-T或者其剂量密度方案。将AC-Pw*12、TAC和FEC-T作为备选方案。

 

  而那些低危患者,如果存在下列特征,也需要辅助化疗:

  (1)淋巴结转移1~3枚的 Luminal A亚型;

  (2)Ki67表达高(≥30%);

  (3)T≥2;

  (4)年龄<35岁等。

 

  这种情况下可选择剂量强度相对较低的化疗方案,即AC或TC。

 

  总体上,指南推荐乳腺癌患者需要术后辅助化疗的基本指证是:腋窝淋巴结转移、三阴性乳腺癌、HER2 阳性(T1b以上)、肿瘤直径3~5 cm以上、组织学分级3级等。强调术后辅助化疗方案应该规范、按期、足量、足疗程完成,注重毒性管理。

 

  化疗“减法”和毒性管理

 

  在早期诊断比例提高以及患者年轻化的同时,乳腺癌老龄化趋势也越来越明显(女性寿命延长)。对于预后良好的早期患者和绝经后复发风险很低的患者,术后仅给予辅助内分泌治疗就可以实现长期生存,乃至治愈。

 

  目前,可以通过复发风险评估或多基因检测,帮助临床筛选能够避免术后化疗的患者,减少化疗对患者身体的伤害,改善生存质量。在术后辅助治疗前的评估中,本次CSCO乳腺癌指南在基本策略中强调需要明确肿瘤的病理与分子特征(重点为IHC 4项)。尽管允许将21基因等多基因检测手段作为备选策略,但鉴于国内相关证据较少,不作常规推荐。

 

  另外,化疗毒性管理在乳腺癌辅助治疗中扮演重要角色。管理不善将导致患者治疗方案延迟、减量甚至放弃进一步辅助化疗,这是造成肿瘤提早复发的根源之一。

 

  2011年相关荟萃分析提示,乳腺癌辅助化疗方案延迟(15天或者2周以上)、药物剂量降低(低于标准剂量85%)的复发风险显著提高。而毒性管理主要是针对化疗所致恶性呕吐及骨髓抑制(尤其是粒缺性发热)的预防和治疗。

 

  首版 CSCO 乳腺癌指南在风格上明显有别于国内外同类指南与共识,格式上更加简洁、易懂,重点突出、可读性强,特别适用于非乳腺肿瘤内科专业医生或基层肿瘤科医生快速查找诊治相关推荐,延伸索引证据来源并深入学习。

 

 

王晓稼

  王晓稼,肿瘤学博士、博士生导师、主任医师,

  现任浙江省肿瘤医院院长助理、科教科科长、胸部肿瘤内科主任兼乳腺肿瘤内科主任;中国临床肿瘤学会(CSCO)执行委员;中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员;浙江省抗癌协会理事兼肿瘤化疗专业委员会候任主任委员、乳腺癌专业委员会与肿瘤转移专业委员会副主任委员;浙江省免疫学会副理事长/肿瘤免疫与生物治疗专业委员会主任委员;浙江省康复医学会常务理事/肿瘤康复专业委员会主任委员;中国细胞生物学会常委兼浙江省细胞生物学会副理事长/医学细胞生物学主任委员;浙江省医学会疼痛分会、肿瘤化疗与生物治疗分会副主任委员、肿瘤学分会精准医学学组副组长;浙江省转化医学学会精准医学分会会长等职。

  主持国家自然科学基金、浙江省科技重大专项、浙江省自然科学基金、浙江省省中医药重点项目等20余项,国内外杂志发表100余篇,其中SCI论文30余篇,主编或参编专著10余篇,主持或参加各类临床研究近50项,获浙江省医药卫生科技二等奖三项。

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